Exclusão de Procedimentos do Rol da ANS
O que Diz a Lei e os Direitos do Consumidor
Introdução
O rol de procedimentos da ANS é uma lista que define os exames, terapias, cirurgias e tratamentos de cobertura obrigatória pelos planos de saúde. Essa lista é atualizada periodicamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e serve como referência mínima para as operadoras.
No entanto, em diversos casos, beneficiários se deparam com negativas de cobertura sob a justificativa de que determinado procedimento não consta no rol. Essa prática tem gerado inúmeras ações judiciais, pois, quando o tratamento é essencial e indicado por médico, a exclusão pode ser considerada abusiva e ilegal.
O que é o rol de procedimentos da ANS
O rol é regulamentado pela Lei nº 9.656/1998 e por resoluções normativas da ANS. Ele deve ser entendido como um piso mínimo de cobertura: todos os planos de saúde são obrigados a custear o que está previsto na lista, mas nada impede que procedimentos fora do rol também sejam cobertos quando necessários à preservação da saúde e da vida do paciente.
O Código de Defesa do Consumidor (CDC), aplicável aos contratos de planos de saúde, estabelece em seu artigo 6º que é direito básico do consumidor a proteção à saúde e à segurança. Já o artigo 51 prevê a nulidade de cláusulas que restrinjam direitos de forma abusiva.
O posicionamento da Justiça sobre a exclusão de procedimentos
O debate chegou ao Superior Tribunal de Justiça (STJ), que, no julgamento do Tema 1.082, firmou entendimento de que o rol da ANS é taxativo em regra, mas admite exceções em situações específicas.
Isso significa que, embora o rol seja referência obrigatória, o Judiciário pode determinar a cobertura de procedimentos não listados quando:
Houver indicação médica fundamentada;
Não existir substituto terapêutico disponível no rol;
Houver comprovação científica da eficácia do procedimento;
O tratamento for indispensável para garantir a saúde ou a vida do paciente.
Em outras palavras, a exclusão de procedimento essencial pode ser contestada judicialmente, com boas chances de êxito para o beneficiário.
Exemplos práticos de negativas abusivas
Recusa de cobertura de cirurgias modernas menos invasivas sob a alegação de que não constam no rol;
Negativa de terapias multidisciplinares para pacientes com autismo, mesmo com prescrição médica;
Exclusão de medicamentos de uso oral para tratamento de câncer em domicílio;
Recusa a exames de alta tecnologia indispensáveis para diagnóstico precoce de doenças graves.
Como o consumidor pode agir diante da negativa
Diante da exclusão indevida de procedimento, o beneficiário deve:
Solicitar a negativa por escrito, com a justificativa da operadora;
Reunir relatórios médicos que comprovem a necessidade do procedimento;
Registrar reclamação na ANS e no Procon;
Buscar o Poder Judiciário, com possibilidade de pedido liminar, para garantir a cobertura imediata do tratamento.
O papel da assessoria jurídica especializada
A discussão sobre a abrangência do rol da ANS envolve interpretação técnica e jurídica. A assessoria de um advogado especializado em direito à saúde é essencial para:
Analisar se a negativa foi abusiva;
Reunir documentos médicos e jurídicos;
Ingressar com a ação adequada para garantir a cobertura do tratamento.
Conclusão
O rol de procedimentos da ANS é um mínimo obrigatório, mas não pode ser utilizado pelas operadoras de saúde como limite absoluto para negar tratamentos essenciais. A Justiça tem reconhecido que, em casos de necessidade comprovada, a exclusão de procedimentos coloca em risco o direito fundamental à saúde e pode ser considerada abusiva.
Portanto, sempre que houver negativa de cobertura baseada na exclusão do rol da ANS, o consumidor deve buscar seus direitos e, se necessário, recorrer ao Judiciário para garantir o tratamento prescrito.
